В комиссию Аппарата Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Калужской области по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов
                 от ____________________________________________________
                                                                     (Ф.И.О.)
                 _______________________________________________________
                       (наименование должности и структурного   подразделения   
                  ______________________________________________________                                                                               
                                подразделения,, телефон)

Заявление
Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)
______________________________________________________________________
в связи с тем, что __________________________________________________________________________________
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия

могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Меры принятые гражданским служащим по предоставлению указанных сведений:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
			
(дата)		(подпись, фамилия и инициалы)